最近幾起意外險理賠爭議案件引起社會關注，消費者對「意外險」的關心度迅速拉高。意外險是一種保障範圍較狹窄的入門險種，很多人誤以為投保後就能無後顧之憂，實則不然！建議除了必須體認這種保險的侷限性外，也要清楚知道自己有哪些權利！
「意外險」是傷害保險的俗稱，傷害保險要能順利理賠，事件本身必須符合「外來突發且非因疾病所引起的保險事故」。這個定義不但許多人搞不清楚，在實務上也常發生爭議。最常見的爭議，除了殘廢等級的認定外，就屬到底「是不是意外」的認定問題，主要爭議有2類：1.雙方認知落差：通常意外在一般人心中多指「意料之外」，只要認為非我預期會發生的事就是意外。這與保單契約條款的定義有極大落差，一旦結果不如預期，消費者多會怪罪保險公司是故意不理賠，可是單就這一點看，保險公司是站得住腳的。2.當事人死亡：家屬看到的是結果，但無法釐清到底被保險人是因病發生意外致死，還是單純因為意外致死，理賠爭議因此爆發。
就意外險的理賠標準看，學理上是很清楚的：導致被保險人死亡「最重要且最直接」的原因，如果不是疾病，就要理賠。比如高速公路發生劇烈車禍，即使車上乘客有病在身，也不會發生爭議，因為最主要的死因是車禍非常明確，被保險人有無疾病已非重點。有些例子則不易判斷，例如常見爭議型態是因跌倒導致死亡的事故，如果被保險人過去常有因突發疾病就醫的病史，保險公司就可能主張這是因疾病先發作，才導致跌倒、最後致死。這時致死因素就是突發疾病，並非意外，從而引發糾紛。
如何能降低意外險的理賠糾紛？我建議買意外險前，應該先有3個認知：1.認清意外險的保障範圍是「有限」的，只保障非疾病引起的意外風險，只要是跟疾病相關的部分則不在保障範圍內。因此，民眾可以購買保障更為全面的壽險，來保全因疾病或意外所導致的殘廢、身故風險；2.當被保險人患有一些可能的突發性疾病，例如心臟病、心腦血管疾病或是眩暈症等，要特別留意未來發生意外險理賠糾紛的可能性較高，在投保時最好誠實告知，這樣對未來理賠會比較有利，同時，更應考慮上述加保壽險的建議；3.萬一發生理賠爭議時，民眾要清楚知道，保險公司具有「舉證」義務，萬一保險公司拒賠，就得提出完整證據，去證明被保險人死因是非因意外造成，否則不得拒賠。有了以上3項認知，日後如果真的遇到保險公司無法舉證又擺出「不服氣就告我」的高姿態，建議消費者可以立即向財團法人金融消費評議中心（www.foi.org.tw/）要求評議，以保全自我權益。
（plan_smart@bwnet.com.tw）
小檔案＿彭金隆
◎學歷：國立政治大學企業管理博士
◎經歷：台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
◎現職：政治大學風險管理與保險學系專任副教授、財團法人金融消費評議中心董事